Efecto de la terapia de resincronización ventricular en los parámetros de disfunción endotelial y función sistólica izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y bloqueo completo de rama izquierda / Endothelial dysfunction, left ventricular function, and chronic heart failure with complete left bundle branch block: effect of resynchronization therapy

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una condición compleja asociada a inflamación sistémica y a disfunción endotelial (DE) cuya patogénesis no es bien comprendida. Objetivo: Evaluar una posible relación entre marcadores de DE periférica con la respuesta a terapia de resincronización ventricular (TRV). Método: 20 pacientes con ICC, QRS ≥120ms y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤35% se estudiaron pre y 6 meses post-TRV con: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); test de marcha (TM-6min); Ecocardiografía-2D y SPECT de perfusión gatillado en reposo; proteína C-reactiva ultra sensible (us-PCR); péptido natriurético cerebral (pro-BNP); células endoteliales circulantes (CEC); moléculas de adhesión soluble vascular (sVCAM) e intercelular (sICAM); interleukina-6 (IL-6) y Factor von Willebrand (FvW). Se clasificaron como respondedores o no a TRV según criterios preestablecidos. Resultados: Promedios basales: pro-BNP 5.290pg/ml; us-PCR 1,7ug/mL; MLHFQ 72; TM-6min 391 metros. Las CEC y sICAM estaban sobre límites normales. Post-TRV, el 50% fue respondedor: 11/20 mejoraron ≥1 clase NYHA y ≥10% del TM-6min; ML-HFQ disminuyó (p<0.0001); FEVI mejoró (p=0.003); volumen final sistólico disminuyó (p=0.008) y también pro-BNP (p=0.03). En los respondedores, las CEC disminuyeron, persistiendo elevadas, sobre lo normal. Existieron correlaciones entre cambios de pro-BNP con TM-6min y entre us-PCR con MLHFQ y FvW (p≤0.004 en todas). Conclusiones: En ICC existe evidencia de significativa DE, expresada por sICAM y CEC, biomarcador periférico sensible. Estas disminuyeron 6 meses post-TRV, persistiendo sobre el límite normal. Otros parámetros funcionales e inflamatorios se correlacionaron en el grupo total, sin diferencias entre grupos respondedores y no respondedores.

Abstract: Introduction: Chronic heart failure (CHF) is a complex condition associated with systemic inflammation and endothelial dysfunction (ED) whose pathogenesis is not well understood. Objective: to evaluate a possible relationship between peripheral ED markers and response to cardiac resynchronization therapy (CRT). Method: 20 patients with CHF, QRS ≥120ms and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤35% were studied before and 6 months post-CRT. Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); walking test (6min-WT); 2D-echocardiography and gated perfusion SPECT at rest; ultra-sensitive C-reactive protein (us-CRP); brain natriuretic peptide (pro-BNP); circulating endothelial cells (CEC); vascular soluble adhesion (sVCAM) and intercellular adhesion molecules (sICAM); interleukin-6 (IL-6) and von Willebrand Factor (vWF) were measured in all subjects. They were classified as responders or not to CRT, according to pre-established criteria. Results: Basal means: pro-BNP 5,290 pg / ml; us-CRP 1.7 ug/mL; MLHFQ 72; 6min-WT 391 meters. The CEC and IL-6 were above normal limits. Post-CRT, 50% were responders: 11/20 improved ≥1 NYHA class and ≥10% increase in 6min-WT; MLHFQ decreased (p <0.0001); LVEF improved (p = 0.003); final systolic volume decreased (p = 0.008) and also pro-BNP (p= 0.03). In responders CEC decreased, persisting over normal limits. There were correlations between changes of pro-BNP with TM-6min and between us-PCR with MLHFQ and vWF (p≤0.004 in all). Conclusions: In CHF there is evidence of significant ED, expressed by sICAM and CEC, a sensitive peripheral biomarker that decreased 6 months post-CRT although persisting above normal limits. Other functional and inflammatory parameters were correlated in the total group, without differences between responders and non-responders.

Effect of carvedilol and nebivolol on oxidative stress-related parameters and endothelial function in patients with essential hypertension.

Oxidative stress and endothelial dysfunction have been associated with essential hypertension (EH) mechanisms. The purpose of this study was to evaluate the effect of carvedilol and nebivolol on the oxidative stress-related parameters and endothelial function in patients with EH. The studied population included 57 patients, either sex, between 30 and 75 years of age, with mild-to-moderate EH complications. Participants were randomized to receive either carvedilol (12.5 mg) (n = 23) or nebivolol (5 mg) (n = 21) for 12 weeks. Measurements included; 24-hr ambulatory blood pressure (BP), flow-mediated dilatation, levels of nitric oxide estimated as nitrite - a nitric oxide metabolite ( NO2) - in plasma, and oxidative stress-related parameters in plasma and erythrocyte. EH patients who were treated with nebivolol or carvedilol showed systolic BP reductions of 17.4 and 19.9 mmHg, respectively, compared with baseline values (p < 0.01). Diastolic BP was reduced by 13.7 and 12.8 mmHg after the treatment with ebivolol and carvedilol, respectively (p < 0.01) (fig. 2B). Nebivolol and carvedilol showed 7.3% and 8.1% higher endothelium-dependent dilatation in relation to baseline values (p < 0.05). Ferric-reducing ability of plasma (FRAP) and reduced glutathione/oxidized glutathione (GSSH) ratio showed 31.5% and 29.6% higher levels in the carvedilol group compared with basal values; however, nebivolol-treated patients did not show significant differences after treatment. On the other hand, the NO2 plasma concentration was not modified by the administration of carvedilol. However, nebivolol enhanced these levels in 62.1% after the treatment. In conclusion, this study demonstrated the antihypertensive effect of both beta-blockers. However, carvedilol could mediate these effects by an increase in antioxidant capacity and nebivolol through the raise in NO2 concentration. Further studies are needed to determine the molecular mechanism of these effects.

Evaluación ecocardiográfica tardía en pacientes sometidos a terapia de resincronización cardiaca / Late echocardiographic evaluation of patients submitted to cardiac resynchronization therapy

Antecedentes: Numerosos estudios clínicos confirman los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria a fármacos. El Ecocardiograma (ETT) es la técnica de elección en la evaluación de esta terapia tanto en el período agudo como a largo plazo. Objetivo: Nuestro objetivo fue estudiar los beneficios a largo plazo de la TRC mediante ETT. Método y resultados: Se estudiaron 12 pacientes con ETT con más de un año de resincronización, observándose mejoría significativa en la fracción de eyección, diámetro de la aurícula izquierda y presión sistólica de arteria pulmonar, y variaciones positivas en los diámetros y volúmenes ventriculares, fracción de acortamiento, función diastólica, severidad de la insuficiencia mitral. En 8 pacientes en que se comparó la sincronía al Doppler tisular (DT) strain y tissue synchronization imaging (TSI) se observó coincidencia en 2 de 8 sugiriendo baja especificidad para el TSI. Conclusión: El ETT permite estudiar la remodelación reversa que sufre el ventrículo izquierdo con reducción de diámetros y objetivar la mejoría de parámetros de función sistólica y diastólica. El aporte del Doppler tisular para evaluar sincronía requiere de mayor estudio con un mayor número de pacientes.

The predictive value of 201Tl rest-redistribution and 18F-fluorodeoxyglucose SPECT for wall motion recovery after recent reperfused myocardial infarction.

UNLABELLED: 201Tl and 18F-FDG are useful for acute myocardial infarction (MI) assessment. The goal of this study was to compare their predictive value for wall motion recovery in the culprit area after a recent reperfused MI using SPECT technique. METHODS: Forty-one patients (mean age: 56 +/- 12 years) were included, 81% of them male; all were studied within 1-24 days post MI. They underwent angioplasty in 27 cases (12 primary); bypass grafting in 10 cases and successful thrombolysis in 4. SPECT 201Tl injected at rest and redistribution (R-R) and also 18F-FDG, were performed on different days. Processed tomograms were interpreted blinded to clinical or angiographic data. Segmental wall motion assessed with echocardiography at baseline was compared with the 3 month follow up. RESULTS: Sensitivity [Confidence Interval] for 201Tl R-R was 74.6% [60.5-84.5], for FDG it was 82.1% [70.8-90.4]; specificities were 73% [64.3-80.5] and 54.8% [45.6-63.7], respectively. 18F-FDG tended to be more sensitive than 201Tl R-R, but the latter was more specific (p < 0.0004). Both 201Tl RR and 18F-FDG presented high negative predictive value (p: ns). CONCLUSION: In recent MI, SPECT 201Tl R-R is a valuable and widely available technique for viability detection, with similar sensitivity and significant better specificity than SPECT 18F-FDG.

[Results of intraventricular resynchronization in patients with severe cardiac failure]. / Resultados clínicos de la resincronización ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca severa.

BACKGROUND: Intraventricular resynchronization with pacemakers is a promising therapy for patients with refractory cardiac failure and intraventricular conductions delay. However its long term effects are not well known. AIM: To report the results of this therapy in patients with cardiac failure. PATIENTS AND METHODS: Fourteen patients (11 male), whose mean age was 68 years, with a severe and refractory cardiac failure, have been treated in our unit using intraventricular resynchronization with pacemakers. Eight had a coronary heart disease and six a dilated myocardiopathy. The pacemaker was implanted transvenously, with conventional stimulation in atrium and right ventricle. The left ventricle was stimulated through an epicardial vein, accessed through the coronary sinus. RESULTS: In one patient the high thresholds did not allow a left ventricular stimulation. In the other 13 patients, a clinical improvement was observed in 11 (85%), that has been sustained for a mean of 8.2 months. The ejection fraction improved form 23.5 to 32.4% (p < 0.001), the 6 min walking test improved from 347 to 437 m (p = 0.003) and the functional capacity changes from 3.3 to 2.7 (p < 0.001). Three patients died during follow up. One was the patient in whom the stimulation failed and two had a sudden death. No complications of the procedure were observed. CONCLUSIONS: In this series, intraventricular resynchronization with pacemakers was effective in 11 of 13 patients, improving functional capacity and ejection fraction. Sudden death could be avoided adding a defibrillator to the pacemaker system.

[Performance of Thallium 201 rest-redistribution spect to predict viability in recent myocardial infarction]. / Rendimiento del SPECT talio201 reposo-redistribución para predecir viabilidad post infarto reciente del miocardio.

BACKGROUND: The detection of viability after acute myocardial infarction is primordial to select the most appropriate therapy, to decrease cardiac events and abnormal remodeling. Thallium201 SPECT is one of the radionuclide techniques used to detect viability. AIM: To evaluate the use of Thallium201 rest-redistribution SPECT to detect myocardial viability in reperfused patients after a recent myocardial infarction. PATIENTS AND METHODS: Forty one patients with up to of 24 days of evolution of a myocardial infarction were studied. All had angiographically demonstrated coronary artery disease and were subjected to a successful thrombolysis, angioplasty or bypass grafting. SPECT Thallium201 images were acquired at rest and after 4 h of redistribution. These results were compared with variations in wall motion score, studied at baseline and after 3 or 4 months with echocardiography. RESULTS: The sensitivity of rest-redistribution Thallium201 SPECT, to predict recovery of wall motion was 91% when patient analysis was performed and 79% when segmental analysis was done in the culprit region. The figures for specificity were 56 and 73% respectively. CONCLUSIONS: Rest-distribution Thallium201 SPECT has an excellent sensitivity to predict myocardial viability in recent myocardial infarction. The data obtained in this study is similar to that reported for chronic coronary artery disease.

Eficacia de F18_fluorodeoxiglucosa SPECT para evaluar infarto reciente y viabilidad miocárdica / Efficacy of F18_fluorodeoxiglucose SPECT for recent infarction evaluation and myocardial viability

El mejor examen disponible para evaluar viabilidad miocárdica es el Fluor18-fluordeoxiglucosa (F18FDG) que mide metabolismo celular y utilización de glucosa como sustrato. Su asociación a marcadores de flujo miocárdico permiten conocer la existencia y extensión de tejido con función potencialmente recuperable. El objetivo de este trabajo fue evaluar el rendimiento del F18FDG SPECT en pacientes con infarto reciente de miocardio. Material y Método: Se estudiaron preliminarmente 23 pacientes (7M,16H), edad promedio 63 ñ 13 años (rango:40-85), con evolución promedio de 10 días postinfarto (rango:5-24). En 14 casos, el infarto fue anterior y en 9 casos inferior. Se realizó F18FDG en cámara ADAC doble cabezal con colimadores de 511 Kev, con dosis promedio de 211 MBq (rango: 52-444) , con adquisición de las imágenes a los 45 min postinyección. Contemporáneamente, se efectuó Tl201 SPECT reposo redistribución con dosis de 148 MBq y adquisición de imágenes a los 10 min y 3 hrs. Se realizó análisis visual de ambos estudios en forma independiente dividiendo el miocardio en 17 segmentos (total de segmentos: 391). Resultados: Tanto en el SPECT con Tl201 como en el con F18 FDG hubo 21/23 (91 por ciento) de casos con segmentos alterados, en que hubo concordancia de 83 por ciento. En el Tl201 reposo redistribución, se encontraron 32 por ciento de segmentos alterados y en el estudio conjunto Tl201 reposo F18 FDG, se observó un 34 por ciento de segmentos alterados del total de los analizados. En dichos segmentos, el Tl201 reposo redistribución mostró 65 por ciento de segmentos viables y el Tl201 F18 FDG 77 por ciento de segmentos con viabilidad. Conclusión: 1) Tanto el Tl201 como el estudio con F18 FDG tienen buena concordancia, tanto por pacientes como por segmentos, en el infarto reciente de miocardio. 2) El SPECT Tl201 asociado a F18 FDG detecta un mayor número de segmentos viables que el examen de Tl201 reposo- redistribución aislado

Participación de receptores J pulmonares en reflejo cardiorespiratorio provocado por acetaldehido en ratas / Pulmonary J receptors in the cardiorespiratory response induced by acetaldehyde in rats

Anteriormente demostramos que la administración endovenosa de acetaldehido (AcH) y etanol, provoca en la rata una triple respuesta refleja caracterizada por bradicardia, hipotensión y apnea, cuya vía eferente es vagal. La activación central del vago, como un mecanismo de iniciación de esta respuesta refleja se descartó mediante la inyección intracarotídea (hacia el SNC) de (AcH), la que produce hipertensión sin bradicardia. La administración de AcH en el ventrículo izquierdo no produce reflejo, y sin embargo su administración en ventrículo derecho produce una respuesta refleja mayor y con una latencia significativamente menor que por vía endovenosa. Esto sugiere la estimulación de receptores sensitivos ubicados en la circulación pulmonar. De éstos, sólo la estimulación de los receptores J pulmonares puede producir una respuesta refleja con bradicardia, hipotensión y apnea, y dada su ubicación entre el alvéolo y capilar pulmonar, son accesibles por la circulación pulmonar y por vía respiratoria. Con el objeto de precisar la participación de estos receptores en la respuesta refleja se administró AcH mediante nebulización a ratas anestesiadas y traqueotomizadas. El AcH administrado por vía respiratoria produjo la misma respuesta refleja, caracterizada por bradicardia (-52.8ñ21.73%). hipotensión (-36,9ñ12.10%) y apnea (4/7), pero con una latencia significativamente menor (p=0.0001) que por la vía endovenosa. La frecuencia respiratoria, volumen corriente y ventilación minuto no se modificaron significativamente. La vagotomía cervical bilateral bloqueó totalmente la bradicardia y la apnea, observándose una hipotensión de menor magnitud (p=0.0001) y con una latencia mayor (p=0.0001). La nebulización de solución Ringer Locke, a 10§C y a 37§C, produjo solamente hipotensión que no se modificó con vagotomía. Los resultados sugieren que la respuesta inducida por AcH, es mediada por un aumento reflejo en el tonovagal y que los neurorreceptores involucrados en la iniciación de este reflejo se ubican a nivel pulmonar y corresponderían a los receptores J pulmonares

Principiuos generales de farmacología clínica: Parte II. Farmacodinamia y monitoreo de fármacos / General concepts in clinical pharmacology: Part II. Pharmacodynamics and drug level monitoring

En este artículo se analizan aspectos generales sobre farmacodinamia y monitoreo de niveles plasmáticos de fármacos. Farmacodinamia es la ciencia que relaciona la concentración con el efecto del fármaco. Se define el concepto del efecto máximo, y se mencionan los factores que determinan variaciones en este efecto entre individuos y un mismo sujeto en diferentes momentos. También se menciona cual es la importancia de medir el efecto. Con respecto al monitoreo de fármacos, se mencionan los fármacos que deberían monitorizarse, las principales indicaciones, limitaciones y momento en que se deben tomar las muestras para medir niveles plasmáticos